Apa yang Sebenarnya Merusak Ginjal?

Apa yang Sebenarnya Merusak Ginjal?

      Kerusakan ginjal sering dikaitkan dengan anggapan bahwa organ tersebut telah dipenuhi toksin (zat racun) atau menjadi “kotor”. Karena itu, sebagian masyarakat mencoba membersihkan ginjal dengan minuman tertentu, memperbanyak air secara berlebihan, atau mengonsumsi suplemen peluruh urin. Padahal, penyakit ginjal lebih sering disebabkan oleh gangguan metabolik, perubahan hemodinamik, kerusakan pembuluh darah, inflamasi, toksisitas obat, infeksi, atau sumbatan saluran kemih. 

      Proses di atas dapat berlangsung perlahan tanpa menimbulkan gejala yang jelas. Kerusakan ginjal lebih sering terjadi karena penyakit dan paparan yang berlangsung diam-diam daripada karena ginjal “penuh racun”.

Ginjal Dapat Rusak Tanpa Gejala Awal

      Ginjal memiliki cadangan fungsi (kapasitas fungsional) yang cukup besar. Dalam keadaan tertentu, sebagian nefron yang masih sehat dapat meningkatkan kerjanya untuk menggantikan nefron yang kehilangan fungsi. Mekanisme tersebut disebut kompensasi atau compensatory hyperfiltration. Nefron yang tersisa mengalami peningkatan aliran darah dan tekanan filtrasi sehingga fungsi ginjal secara keseluruhan untuk sementara masih dapat dipertahankan.

      Kompensasi ini menjelaskan mengapa seseorang dapat kehilangan sebagian fungsi ginjal tanpa langsung mengalami gejala berat. Namun, hiperfiltrasi kronis juga dapat meningkatkan tekanan di dalam glomerulus dan berkontribusi pada kerusakan nefron berikutnya. Penyakit ginjal kronis tahap awal sering asimtomatik. Pasien mungkin masih dapat bekerja, berolahraga, makan, dan berkemih seperti biasa. Gejala seperti edema, mual, gatal, kelemahan berat, atau sesak umumnya lebih nyata ketika gangguan telah berkembang.

      Karena itu, pernyataan “saya merasa sehat” tidak cukup untuk memastikan bahwa fungsi ginjal normal. Pemeriksaan pada kelompok berisiko, terutama pasien diabetes, hipertensi, penyakit kardiovaskular, riwayat keluarga penyakit ginjal, atau penggunaan obat nefrotoksik, memiliki peran penting. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) merekomendasikan evaluasi menggunakan GFR dan albumin urin pada orang yang berisiko penyakit ginjal kronis.

Diabetes: Kerusakan Metabolik dan Hemodinamik

      Diabetes merupakan salah satu penyebab utama penyakit ginjal kronis. Kerusakan ginjal pada diabetes tidak hanya terjadi karena “gula menyumbat ginjal”, melainkan melalui interaksi kompleks antara perubahan metabolik, hemodinamik, inflamasi, dan fibrosis. Secara sederhana, prosesnya dapat digambarkan sebagai:

Hiperglikemia kronis
       ↓
peningkatan reabsorpsi glukosa dan natrium di tubulus proksimal
       ↓
perubahan umpan balik tubuloglomerular
       ↓
dilatasi arteriol aferen dan peningkatan tekanan intraglomerulus
       ↓
hiperfiltrasi
       ↓
kerusakan sawar filtrasi glomerulus
       ↓
albuminuria dan fibrosis
       ↓
penurunan fungsi ginjal.

      Hiperglikemia juga meningkatkan pembentukan advanced glycation end products, stres oksidatif, aktivasi jalur protein kinase C, inflamasi, dan perubahan matriks ekstraseluler. Proses ini dapat menyebabkan penebalan membran basal glomerulus, ekspansi mesangial, cedera podosit, dan glomerulosklerosis.

      Pada fase awal, eGFR bahkan dapat tampak tinggi karena hiperfiltrasi. Karena itu, eGFR yang tinggi pada pasien diabetes tidak selalu berarti ginjal berada dalam kondisi lebih baik. Albuminuria dapat menjadi salah satu tanda awal kerusakan glomerulus, walaupun sebagian pasien dapat mengalami penurunan eGFR tanpa albuminuria yang jelas.

      Pengendalian glukosa penting, tetapi pencegahan progresivitas penyakit ginjal diabetik juga melibatkan pengendalian tekanan darah, pengurangan albuminuria, pemilihan obat yang memiliki manfaat ginjal, serta pengelolaan risiko kardiovaskular.

Hipertensi: Tekanan yang Merusak Mikrovaskular Ginjal

      Ginjal menerima aliran darah yang besar dan memiliki jaringan pembuluh darah kecil yang kompleks. Tekanan darah tinggi dalam waktu lama dapat merusak arteri dan arteriol ginjal. Kerusakan mikrovaskular menyebabkan:

• penyempitan lumen pembuluh,
• penebalan dinding arteriol,
• iskemia jaringan ginjal,
• glomerulosklerosis,
• dan hilangnya nefron secara progresif.

Hipertensi dan penyakit ginjal memiliki hubungan dua arah.

      Tekanan darah tinggi dapat merusak ginjal, sedangkan penurunan fungsi ginjal dapat menyebabkan retensi natrium, aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron, peningkatan aktivitas simpatis, dan gangguan regulasi cairan. Perubahan tersebut selanjutnya dapat memperberat hipertensi. Akibatnya terbentuk lingkaran:

hipertensi
       ↓
kerusakan pembuluh dan glomerulus
       ↓
penurunan fungsi ginjal
       ↓
retensi natrium dan aktivasi hormonal
       ↓
hipertensi semakin berat.

Karena prosesnya sering tidak menimbulkan gejala, pengukuran tekanan darah secara berkala menjadi salah satu langkah penting untuk melindungi ginjal.

Obat yang Bermanfaat Pun Dapat Merusak Ginjal Pada Kondisi Tertentu

      Obat tidak boleh dibagi secara sederhana menjadi “aman” dan “merusak ginjal”. Risiko nefrotoksisitas bergantung pada obat, dosis, durasi, kondisi pasien, kombinasi terapi, status hidrasi, dan fungsi ginjal sebelum terapi.

      Banyak obat yang berpotensi nefrotoksik tetap diperlukan karena manfaatnya lebih besar daripada risikonya. Prinsip yang benar bukan menghindari semua obat tersebut, melainkan menggunakannya berdasarkan indikasi, menyesuaikan dosis, memantau pasien, dan menghentikan atau mengganti terapi jika risiko menjadi terlalu besar.

      KDIGO menekankan konsep nephrotoxin stewardship, yaitu penggunaan obat nefrotoksik secara rasional disertai evaluasi manfaat–risiko dan pemantauan fungsi ginjal. Secara mekanisme, cedera ginjal akibat obat dapat dikelompokkan sebagai berikut.

1.   Perubahan hemodinamik ginjal

      NSAID menghambat sintesis prostaglandin. Dalam keadaan normal, prostaglandin membantu mempertahankan dilatasi arteriol aferen, terutama ketika perfusi ginjal menurun. Pada pasien yang mengalami dehidrasi, gagal jantung, sirosis, penyakit ginjal, atau menggunakan diuretik, penghambatan prostaglandin oleh NSAID dapat menyebabkan konstriksi arteriol aferen. Akibatnya, aliran darah ginjal dan GFR dapat menurun.

      Risiko lebih besar dapat muncul ketika NSAID digunakan bersama penghambat sistem renin-angiotensin dan diuretik. Kombinasi ini sering disebut triple whammy karena masing-masing komponen dapat mengganggu kompensasi hemodinamik ginjal melalui mekanisme berbeda.

      Namun, perlu dibedakan antara efek hemodinamik dan toksisitas jaringan langsung. Penurunan GFR akibat perubahan tonus arteriol tidak selalu berarti telah terjadi nekrosis tubular, meskipun jika berat atau berkepanjangan tetap dapat menyebabkan AKI.

2.   Toksisitas tubular

      Sel tubulus ginjal terpapar konsentrasi obat dan metabolit yang tinggi karena perannya dalam reabsorpsi dan sekresi. Karena itu, tubulus menjadi rentan terhadap toksisitas. Aminoglikosida dapat terakumulasi di sel tubulus proksimal dan menyebabkan cedera tubular. Risiko meningkat pada dosis tinggi, durasi lama, usia lanjut, penyakit kritis, dehidrasi, serta penggunaan bersama nefrotoksin lain.

Vancomycin juga dikaitkan dengan AKI, terutama pada pajanan tinggi, terapi lama, pasien kritis, dan penggunaan bersama obat nefrotoksik. Pemantauan berbasis area under the curve dapat digunakan untuk membantu mengoptimalkan efektivitas sekaligus mengurangi paparan berlebihan.

      Amphotericin B dapat menyebabkan vasokonstriksi ginjal, kerusakan membran tubular, kehilangan kalium dan magnesium, serta penurunan GFR. Formulasi liposomal umumnya memiliki risiko nefrotoksisitas yang lebih rendah dibandingkan amphotericin B deoxycholate, tetapi pemantauan tetap diperlukan.

      Cisplatin dapat terakumulasi di tubulus proksimal dan memicu stres oksidatif, inflamasi, disfungsi mitokondria, serta kematian sel tubular. Hidrasi dan strategi pencegahan lain digunakan untuk mengurangi risikonya. KDIGO AKI memasukkan NSAID, aminoglikosida, amphotericin B, serta berbagai paparan lain sebagai faktor yang perlu diperhatikan dalam risiko cedera ginjal.

3.  Nefritis interstisial

     Nefritis interstisial akut umumnya merupakan reaksi imun terhadap obat. Berbagai antibiotik, proton pump inhibitor, NSAID, dan obat lain dapat menjadi pencetus. Gambaran klasik berupa demam, ruam, dan eosinofilia tidak selalu ditemukan. Pasien dapat hanya menunjukkan peningkatan kreatinin, kelainan urin, atau gejala yang tidak spesifik.

      Diagnosis memerlukan penilaian hubungan waktu antara penggunaan obat dan gangguan ginjal, pemeriksaan urin, eksklusi penyebab lain, serta pada kasus tertentu biopsi ginjal.

4.   Kristaluria dan obstruksi intratubular

      Sebagian obat atau metabolitnya memiliki kelarutan rendah dan dapat membentuk kristal di dalam tubulus. Kondisi tersebut dapat menyebabkan obstruksi, inflamasi, dan cedera ginjal. Contohnya meliputi acyclovir dosis tinggi, methotrexate, sulfonamida tertentu, dan beberapa obat lain. Risiko dipengaruhi oleh dosis, konsentrasi urin, pH urin, serta status hidrasi.

5. Contrast-associated acute kidney injury

      Peningkatan kreatinin setelah pemberian media kontras sering disebut contrast-associated AKI. Istilah ini lebih hati-hati daripada langsung menyebut contrast-induced AKI karena pasien yang menjalani pencitraan sering memiliki penyakit akut, hipotensi, infeksi, atau paparan lain yang juga dapat menyebabkan AKI.

      Risiko perlu dinilai terutama pada pasien dengan fungsi ginjal sangat rendah, AKI aktif, dehidrasi, atau kondisi klinis berat. Namun, ketakutan terhadap kontras juga tidak boleh menyebabkan pemeriksaan penting ditunda tanpa pertimbangan manfaat–risiko yang tepat.

Dehidrasi dan Hipoperfusi

      Ginjal membutuhkan perfusi darah yang memadai untuk melakukan filtrasi. Ketika volume sirkulasi efektif menurun, tubuh berusaha mempertahankan tekanan darah dan aliran darah ke organ vital. Prosesnya dapat digambarkan sebagai:

kehilangan cairan atau penurunan volume sirkulasi efektif
       ↓
penurunan perfusi ginjal
       ↓
penurunan tekanan filtrasi glomerulus
       ↓
penurunan GFR
       ↓
risiko AKI prarenal.

Penyebabnya dapat meliputi:

• diare berat,
• muntah berulang,
• perdarahan,
• demam dan keringat berlebihan,
• asupan cairan yang sangat kurang,
• penggunaan diuretic,
• sepsis,
• gagal jantung,
• atau sirosis.

      Pada tahap awal, gangguan dapat bersifat fungsional dan membaik setelah perfusi dipulihkan. Namun, hipoperfusi berat atau berkepanjangan dapat berkembang menjadi cedera tubular iskemik. Hal ini menjelaskan mengapa obat yang biasanya dapat ditoleransi menjadi lebih berisiko ketika pasien mengalami dehidrasi. Misalnya, NSAID dan diuretik dapat memperburuk penurunan perfusi pada kondisi tertentu.

Herbal dan Suplemen

      Herbal dan suplemen dapat memengaruhi ginjal melalui toksisitas langsung, interaksi obat, kontaminasi logam berat, adulterasi, gangguan elektrolit, atau diuresis berlebihan. Risiko lebih sulit diperkirakan apabila komposisi dan dosis tidak jelas. Selain itu, pasien sering tidak menganggap herbal sebagai obat sehingga tidak menyampaikannya kepada dokter atau apoteker.

      Salah satu contoh klasik adalah aristolochic acid yang dapat menyebabkan fibrosis tubulointerstisial progresif dan meningkatkan risiko kanker urothelial. Pembahasan lebih lengkap terdapat dalam artikel “Minuman Herbal Pembersih Ginjal: Fakta atau Mitos?”

Obstruksi Saluran Kemih

      Gangguan ginjal tidak selalu berasal dari glomerulus atau tubulus. Sumbatan aliran urin juga dapat meningkatkan tekanan di dalam sistem pengumpul ginjal dan menurunkan filtrasi. Kondisi ini disebut gangguan postrenal. Penyebabnya dapat berupa:

• batu saluran kemih,
• pembesaran prostat jinak atau BPH,
• tumor prostat, kandung kemih, serviks, atau organ lain,
• bekuan darah,
• penyempitan ureter atau uretra,
• serta gangguan fungsi kandung kemih.

      Sumbatan pada satu ureter belum tentu menyebabkan peningkatan kreatinin yang besar jika ginjal lainnya masih berfungsi baik. Namun, sumbatan bilateral atau sumbatan saluran keluar kandung kemih dapat menyebabkan AKI.

      Gejalanya dapat berupa sulit berkemih, pancaran urin lemah, nyeri pinggang, nyeri kolik, urin berdarah, kandung kemih penuh, atau penurunan jumlah urin. Akan tetapi, sebagian pasien dapat memiliki gejala yang minimal. Penanganan tidak cukup dengan memperbanyak air. Sumbatan harus diidentifikasi dan, bila diperlukan, segera dihilangkan.

Infeksi dan Penyakit Imun

      Infeksi berat dapat menyebabkan AKI melalui sepsis, hipotensi, inflamasi sistemik, gangguan mikrosirkulasi, dan toksisitas obat yang digunakan selama perawatan. Infeksi saluran kemih bagian atas atau pielonefritis juga dapat melibatkan jaringan ginjal. Risiko komplikasi meningkat pada pasien dengan batu, obstruksi, diabetes, kehamilan, atau kelainan anatomi. Selain infeksi, sistem imun dapat menyerang struktur ginjal.

Glomerulonefritis

      Glomerulonefritis mencakup kelompok penyakit yang menyebabkan inflamasi glomerulus. Pasien dapat mengalami hematuria, proteinuria, edema, hipertensi, dan penurunan fungsi ginjal. Penyebabnya dapat berupa infeksi, penyakit autoimun, antibodi tertentu, kompleks imun, atau kondisi lainnya.

Lupus nephritis

      Pada lupus eritematosus sistemik, kompleks imun dapat mengendap di ginjal dan memicu inflamasi glomerulus. Derajat kerusakan sangat bervariasi, dari kelainan urin ringan hingga glomerulonefritis berat.

Vaskulitis

      Vaskulitis pembuluh kecil, termasuk yang berhubungan dengan antibodi ANCA, dapat menyebabkan glomerulonefritis progresif cepat. Kondisi ini merupakan kegawatdaruratan nefrologi karena fungsi ginjal dapat menurun dalam waktu relatif singkat. Penyakit imun tidak dapat ditangani dengan produk “detoks”. Tata laksananya memerlukan diagnosis spesifik dan, pada kondisi tertentu, obat imunosupresif.

Bagaimana Mengetahui Ginjal Mulai Terganggu?

      Penilaian fungsi dan kerusakan ginjal tidak cukup dengan memperhatikan warna atau jumlah urin. Beberapa pemeriksaan utama meliputi:

1.   Serum kreatinin

      Kreatinin digunakan sebagai penanda tidak langsung fungsi filtrasi ginjal. Peningkatan kreatinin dapat menunjukkan penurunan GFR, tetapi hasilnya dipengaruhi oleh massa otot, diet, status cairan, dan obat tertentu. Karena itu, kreatinin tidak boleh dibaca sendirian.

2.   eGFR

      eGFR memperkirakan kemampuan filtrasi ginjal berdasarkan kreatinin dan variabel tertentu. Nilainya membantu mengategorikan fungsi ginjal. Namun, satu nilai eGFR rendah belum otomatis berarti penyakit ginjal kronis. Kelainan harus dinilai berdasarkan kronisitas, penyebab, dan penanda kerusakan lainnya.

3. UACR

      Urine albumin-to-creatinine ratio (UACR) mengukur jumlah albumin relatif terhadap kreatinin dalam sampel urin. Albuminuria dapat menjadi tanda kerusakan glomerulus dan mempunyai nilai prognostik terhadap progresivitas penyakit ginjal serta risiko kardiovaskular. KDIGO menggunakan GFR dan albuminuria sebagai dua dimensi utama untuk klasifikasi dan penilaian risiko CKD.

4.   Urinalisis

      Urinalisis dapat menemukan protein, darah, leukosit, nitrit, glukosa, kristal, dan kelainan lainnya. Pemeriksaan sedimen urin juga dapat memberikan petunjuk mengenai glomerulonefritis, nefritis interstisial, infeksi, atau cedera tubular.

5.   Pemeriksaan tambahan

      Bergantung pada kondisi pasien, evaluasi dapat meliputi:

• ureum dan elektrolit,
• ultrasonografi ginjal dan saluran kemih,
• pemeriksaan imunologi,
• kultur urin,
• pemeriksaan cystatin C,
• atau biopsi ginjal.

Kesimpulan

      Ginjal tidak umumnya rusak karena dipenuhi “racun” yang perlu dibersihkan dengan jus atau teh tertentu. Kerusakan ginjal lebih sering berkaitan dengan diabetes, hipertensi, hipoperfusi, obat nefrotoksik, obstruksi, infeksi, serta penyakit imun. Prosesnya dapat berlangsung tanpa gejala karena ginjal memiliki cadangan fungsi dan nefron yang tersisa dapat melakukan hiperfiltrasi kompensatorik. Karena itu, seseorang dapat merasa sehat walaupun albuminuria atau penurunan eGFR telah mulai terjadi.

      Obat yang berpotensi nefrotoksik juga tidak harus selalu dihindari. Banyak obat tetap memiliki manfaat penting jika digunakan berdasarkan indikasi, dosis yang tepat, penyesuaian fungsi ginjal, dan pemantauan yang memadai. Perlindungan ginjal yang paling rasional adalah mengendalikan diabetes dan hipertensi, menjaga perfusi serta hidrasi secara adekuat, menggunakan obat secara bertanggung jawab, menghindari herbal yang tidak jelas, mendeteksi sumbatan, dan melakukan pemeriksaan pada kelompok berisiko.

      Penilaian ginjal sebaiknya menggunakan kombinasi serum kreatinin, eGFR, UACR, urinalisis, tren pemeriksaan, dan kondisi klinis. Banyaknya urin saja tidak dapat memastikan bahwa ginjal sehat.

Baca Juga Artikel: 

1.    Benarkah Ginjal Perlu Didetoks?

2.     Kreatinin Tinggi Berarti Ginjal Rusak? Belum Tentu, Ini Cara Membacanya

Daftar Pustaka 

1.     Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(Suppl 4S):S117-S314. 

2.     Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):1-138. 

3.     Taal MW, Chertow GM, Marsden PA, Skorecki K, Yu ASL, Brenner BM, editors. Brenner and Rector's The Kidney. 11th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020. 

4.     Perazella MA. Pharmacology behind common drug nephrotoxicities. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13(12):1897-1908. 

5.     Perazella MA, Rosner MH. Drug-induced acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol. 2022;17(8):1220-1233. 

6.     Thomas MC, Brownlee M, Susztak K, Sharma K, Jandeleit-Dahm KAM, Zoungas S, et al. Diabetic kidney disease. Nat Rev Dis Primers. 2015;1:15018.